Artikkelin on kirjoittanut Seppo Saari, ELL, erikoiseläinlääkäri.
Artikkelin piirrokset: Leena Alérini
Nivelrikko
Nivelrikon riskitekijät
Nivelruston normaalirakenne
Nivelrikon syntymekanismit
Nivelrikon oireet
Nivelrikkopotilaan hoito
Nivelrikko (osteoartroosi, osteoartriitti, degeneratiivinen nivelsairaus, degenerative joint disease, DJD, artropatia) on merkittävin yksittäinen syy ontumiseen koiralla. On arvioitu, että nivelrikkoa esiintyy joka viidennellä koiralla. Nivelrikkoa esiintyy kaikenkokoisilla ja –ikäisillä koirilla, se on kuitenkin tavallisinta suurikokoisiin koirarotuihin kuuluvilla yksilöillä ja iäkkäämmillä koirilla. Nivelrikko on tyypillisesti hitaasti etenevä sairaus, jonka ensioireina koiranomistaja näkee lemmikillään ajoittain esiintyvää ontumista, jäykkyyttä ylösnousemisessa tai vaikeuksia esimerkiksi sohvalle tai autoon hyppäämisessä. Voimakas ontuminen ja selvä kivuliaisuus ovat tyypillistä voimakkaasti oireilevalle nivelrikolle. Nivelrikkoa ei nykytietämyksen mukaan voida parantaa, mutta nivelrikkokivuista kärsivän koiran elämänlaatua voidaan nykyisin merkittävästi parantaa ja nivelrikkomuutosten etenemistä mahdollisesti hidastaa.
Takaisin alkuun.
Nivelrikolle altistavia riskitekijöitä tunnetaan runsaasti. Nivelrikon esiintymistä selvästi yleisemmin tietyillä koiraroduilla voidaan pitää todisteena nivelrikkoon liittyvästä geneettisestä alttiudesta. Sairaudelle altistavia riskitekijöitä ovat myös nivelten anatomiset heikkoudet tai epänormaalisuudet. Siten esimerkiksi dysplastiseen lonkkaniveleen kehittyy herkästi nivelrikko.
Ylipainon merkitys nivelrikon riskitekijänä on kiistaton. Kealy ym. (2000) vertasivat 48 labradorinnoutajan nivelrikkotilannetta ruokintakokeessa, joka aloitettiin pentujen ollessa 8 viikon ikäisiä ja jota jatkettiin kunnes koirat olivat 8-vuotiaita. Koirat jaettiin kahteen ryhmään, joista toinen puolisko sai ravintoa vapaasti toisen ryhmän saadessa ruokaa neljänneksen vähemmän. Kahdeksan vuoden iässä koirille tehtiin röntgentutkimus, jossa kuvattiin niiden lonkka-, olka-, kyynär- ja polvinivelet. Vapaasti ruokaa saaneista noutajista 68 %:lla esiintyi röntgenologisia nivelrikkomuutoksia lonkissa ja 86 %:lla olkanivelissä.. Kyynärnivelmuutoksia esiintyi 36 %:lla ja polvinivelmuutoksia vastaavasti 9 %:lla koirista. Kontrolloidun ruokinnan ryhmässä nivelrikkoa esiintyi selvästi vähemmän: 14 %:lla lonkkanivelmuutoksia, 57 %:lla olkanivelrikkoa, 19 %:lla kyynärnivelmuutoksia ja 0 %:lla polvinivelmuutoksia.
Ylipainon on ajateltu lisäävän nivelrikkoriskiä niveliin kohdistuvan painorasituksen kautta. Koska esimerkiksi ylipainoisilla ihmisillä esiintyy yleisesti nivelrikkoa myös varpaan ja sormien nivelissä, viime aikoina on yritetty löytää selitystä ylipainon ja nivelrikon yhteyteen myös muualta kuin painorasituksesta. Aspden ym. (2001) pitivät todennäköisenä, että selittävä tekijä ylipainon ja nivelrikon yhteyteen löytyy solujen erilaistumisesta. Rasvasoluilla on nimittäin sama esiaste kuin osteoblasteilla, myoblasteilla, tenosyyteillä ja kondrosyyteillä. Rasvahapoilla tiedetään olevan vaikutusta näiden solujen erilaistumiseen eli siihen, mitä solutyyppejä esiasteesta kehittyy. Tämä tausta selittäisi ihmisellä seerumin korkeisiin kolesteroliarvoihin liittyvän lisääntyneen nivelrikkoriskin sekä statiinien (kolesterolin alentajat) anaboliset vaikutukset luussa. Nivelnesteeseen joutuneen rasvan tiedetään jo sinällään aiheuttavan nivelrikkoa.
Samalla tavoin kuin ihmispuolella urheilijat, koirapuolella esimerkiksi agilitykoirat ja muut urheilu- ja työkoirat kuuluvat nivelrikon riskiryhmiin. Lisäksi erilaiset niveleen kohdistuvat rusto-, luu- tai ligamenttivauriot altistavat nivelrikolle, samoin kuin infektiiviset ja immunopatologiset niveltulehdukset (septinen niveltulehdus, borrelioosi jne.) Katso kuva 1.
Takaisin alkuun.
Nivelrusto koostuu kahdesta pääkomponentista: rustosoluista l. kondrosyyteistä sekä rustosolujen tuottamasta soluväliaineesta eli matriksista. Rustomatriks puolestaan koostuu kollageenista, elastiinista ja retikuliinista muodostuneista säierakenteista sekä vesimolekyylejä keräävistä proteoglygaaneista. Noin 70% rustomatriksista onkin rustolle ominaisen kimmoisuuden antavaa vettä. Rustomatriksia on verrattu kirjallisuudessa betoniin siten, että kollageenisäikeet muodostaisivat betonivalun teräksiset tukirakenteet proteoglykaanien ja veden edustaessa itse betonia. Normaalissa nivelrustossa vallitsee tasapaino rustomatriksin muodostumisen ja hajoamisen välillä. Matrixin hajoaminen tapahtuu rustosolujen erittämien matriksmetalloproteaasien (MMP) välityksellä. Katso kuva 2.
Takaisin alkuun.
Nivelrikko alkaa tiettävästi nivelten pintaa peittävän sileän ruston vauriosta. Tällöin nivelnesteeseen vapautuu kollageenia ja proteoglygaania, jotka stimuloivat tulehduksen välittäjäaineiden l. sytokiinien erittymistä nivelkalvolta. Sytokiinit lisäävät metalloproteinaasituotantoa rustosoluissa, ja metalloproteaasit puolestaan pilkkovat rustomatriksia. Pilkkoutuvasta rustomatriksista vapautuvat hajoamistuotteet ärsyttävät edelleen nivelkalvoa, josta vapautuu lisää sytokiineja. Samalla tulehduskaskadi aktivoituu sytokiinien indusoiman COX-2 ja fosfolipaasi A –tuotannon kautta. Sytokiinit käynnistävät myös korjaavat toimenpiteet rustossa stimuloimalla proteoglykaanin ja kollageenin synteesiä. Nivelrikko alkaa muodostua, kun rustomatriksin hajoamisen ja synteesin tasapaino järkkyy hajoamisvoittoiseksi.
Alkuvaiheen rustovaurioon liittyy rustomatrikskatoa, rustosolukatoa sekä säilyneiden rustosolujen kasautumista. Rustomatriks katoaa pääosin ehjäksi jäävän kollageenisäikeistön ympäriltä, mikä johtaa nivelpinnan hapsuuntumiseen. Koska nivelrustossa ei ole hermotusta, ruston pintaosan vaurioon ei liity kipua.
Tilanteen edetessä matrikskato ja rustosolujen kasautuminen pahenee. Samalla yhä enemmän rustosoluja tuhoutuu. Nivelpintaan muodostuu syviä, rustonalaiseen luuhun saakka ulottuvia uurteita. Rustonalainen luu alkaa muotoutumaan uudelleen tiivistyen merkittävästi. Luuhun saattaa muodostua myös pieniä kystamaisia onteloita. Erityisesti ligamenttien ja jänteiden kiinnityskohtiin sekä luun ja ruston rajakohtiin alkaa muodostua nivelen liikkuvuutta heikentäviä luupiikkejä l. osteofyyttejä. Nivelrikkoon liittyy lisäksi nivelkapselin paksuuntumista sekä nivelkalvon liikakasvua. Pitkälle edenneessä nivelrikossa on siten monia kivun lähteitä. Tiivistyvä luu puristaa voimakkaasti hermotettua luuydintä ja on altis mikromurtumille. Luupiikit ärsyttävät hermoja ja aiheuttavat kipua luukalvolla. Myös nivelkalvon tulehdusmuutokset sekä nivelkapselin venyminen ja paksuuntuminen voivat aiheuttaa kipua. Katso kuvat 3a ja 3b sekä kuva 4.
Takaisin alkuun.
Kun nivelrikko on ehtinyt kliinisiä oireita aiheuttavan sairauden asteelle, nivelessä on yleensä tapahtunut jo palautumattomia, pitkälle edenneitä muutoksia. Tyypillisesti nivelrikko on oireiltaan asteittain paheneva sairaus, jonka oireet koiranomistaja kyllä huomaa mutta ajattelee herkästi niiden olevan koiran normaaleja vanhenemisen merkkejä. Satunnaisesti oireilevasta nivelrikosta kärsivä koira nousee ylös kankeasti aamulla ja levon jälkeen. Se voi ontua lievästi, ja sairaan raajan liikeradat saattavat olla muuttuneet. Koira voi reagoida kipeän nivelen taivutteluun, ja joissakin tapauksissa esiintyy nivelen turvotusta ja nivelnesteen lisääntymistä.
Jatkuvasti oireilevassa nivelrikossa koiralla todetaan yleistä aktiivisuuden heikkenemistä. Liikkeissä esiintyy silminnähtäviä muutoksia, ja koira ontuu jatkuvasti tai ainakin usein. Vähentyvän käytön seurauksena kivuliaassa raajassa voi esiintyä lihasten surkastumista. Koira on tyypillisesti raihnainen fyysistä rasitusta seuraavana päivänä. Kipeän nivelen taivuttelu aiheuttaa kipua. Koiralla voi esiintyä myös käyttäytymismuutoksia.
Voimakkaasti oireilevassa nivelrikossa edellä kuvatut oireet esiintyvät vielä astetta vakavampina: kipeän raajan liikeradat ovat muuttuneita, ja koira ontuu selvästi. Koira voi tarvita apua autoon tai sohvalle kiipeämisessä. Jopa makuulta ylös nousemisen saattaa olla mahdotonta ilman auttamista. Koira on haluton liikkumaan, ja se kärsii jatkuvasti nivelrikkokivuista. Sairaassa raajassa todetaan usein selvää lihasten surkastumista. Sairas nivel voi olla turvonnut.
Takaisin alkuun.
Epäiltäessä nivelrikkoa koira kannattaa viedä ajoissa eläinlääkärin tutkittavaksi. Nivelrikon taustalta saattaa esimerkiksi löytyä polven ristisidevaurion seurauksena syntynyt epänormaali polvinivelen liikkuvuus, jolloin kirurgian avulla voidaan estää lisävaurioiden syntyminen.
Vaikka nivelrikko on parantumaton nivelsairaus, muutosten etenemistä voidaan hidastaa, ja koiran elämänlaatua voidaan parantaa monin tavoin. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että hoito- ja tukitoimenpiteet aloitetaan tarpeeksi ajoissa. Jo alkutilanteessa tulee kiinnittää huomio koiran ruokintaan ja painonhallintaan. Ylipainoisen koiran laihduttamisella ihannemittoihin voidaan parhaassa tapauksessa saavuttaa satunnaisesti oireilevalla nivelrikko-potilaalla täydellinen oireiden häviäminen. Myös ruuan laatuun tulee kiinnittää huomiota. Nivelrikkopotilaille suositellaankin yleisesti omega-3 rasvahappolisää ruokinnassa. Nivelrikosta kärsivän koiran elämä voi joissakin tapauksissa helpottua, jos sen juoma- ja ruokakuppi sijoitetaan korokkeelle.
Nivelrikkopotilaan liikuntaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Olennaista on huolehtia että koiran arkirutiineihin sisältyy säännöllistä ja suhteellisen kevyttä liikuntaa. Vapaa oleskelu omalla pihalla ei riitä pitämään lihaskuntoa kunnossa. Toisaalta potilaan terveydentilan kannalta yliampuva harjoitus taas puolestaan kostautuu pahenevin nivelrikko-oirein varsinkin harjoitusta seuraavan päivänä. Mahdollisimman usein toistuva lyhyillä lenkeillä käyminen on nivelrikkopotilaalle parempi ulkoiluvaihtoehto kuin liikunnan keskittäminen esimerkiksi viikonlopun kohokohdiksi. Uiminen on havaittu terveelliseksi liikuntamuodoksi monien nivelongelmien tukihoidossa, ja se sopii hyvin myös nivelrikon vaivaamalle koiralle.
Samoin kuin ihmisillä, tulehduskipulääkkeet näyttelevät merkittävää roolia myös koiran nivelrikon hoito-ohjelmassa. Ajoissa aloitetulla kipulääkityksellä voidaan estää kivun eteneminen vaikeasti hallittavaksi krooniseksi kivuksi. Satunnaisesti oireilevasta nivelrikosta kärsivälle koiralle riittää usein muutaman päivän tai viikon kuureina oireiden esiinnyttyä annettu kipulääkitys. Jatkuvasti oireilevaan nivelrikkoon liittyy jo jatkuva kivun tunne, joten monet tähän ryhmään kuuluvista koirista ovat jatkuvan kipulääkityksen piirissä. Vaikka kipulääkkeiden käyttö ei ole täysin riskitöntä, nykyiset COX-selektiiviset koiran tulehduskipulääkkeet ovat kuitenkin hyvin siedettyjä. Sivuvaikutusten pelko ei siten enää nykyään voi olla este koiran pitkäkestoisenkaan kivun hallinnalle. Suomessa koiralle rekisteröidyistä tulehduskipulääkkeistä karprofeenilla ja meloksikaamilla on riittävästi näyttöä pitkä-aikaisesta, kuukausia ja vuosiakin kestävästä käytöstä nivelrikkopotilaan kivun hallinnassa. Ne ovat näin ollen ainoat pitkäaikaiseen käyttöön rekisteröidyt valmisteet.
Nivelnesteen ominaisuuksia parantavien ja nivelrustoa suojaavien valmisteiden sekä suun kautta annettavien että injektiovalmisteiden hyödystä on tutkimuksissa päädytty ristiriitaisiin tuloksiin. Nivelrikkoa ei näilläkään valmisteilla saada parantumaan, mutta vaikuttaisi siltä, että valmisteilla olisi nivelrikon kehittymistä hidastavaa vaikutusta. Monet koiranomistajat syöttävät koirilleen nykyään ravintolisävalmisteita pyrkimyksenään ennaltaehkäistä nivelrikkoa. Ennalta ehkäisevää käyttöä puolustaisi tieto nivelrikon alkuvaiheiden oireettomuudesta. Toisaalta ravintolisävalmisteiden mahdollisesta avusta nivelrikkoprosessin hidastajana ei ole tieteellistä näyttöä. Oireilevassa nivelrikossa rustoa suojaavia ravintolisävalmisteita käytetään usein samanaikaisesti tulehduskipulääkkeiden kanssa. Tunnetuimmat ravintolisät tähän tarkoitukseen ovat rustomatriksin rakenneaineet kondroitiinisulfaatti, glukosamiini ja glukosaminoglykaani. Valmisteita on runsaasti tarjolla, mutta niiden laatu on kirjavaa. Koska suun kautta annosteltaviin rustonsuojavalmisteisiin tiedetään liittyvän laatu- ja pakkausmerkintäongelmia, kannattaa pitäytyä valmisteissa, jotka valmistetaan lääkkeiden valmistuksessa vaadittavia laatuvaatimuksia noudattaen ja joiden taustalta löytyy myös luotettavaa tutkimustietoa.
Ihmisillä joudutaan vakavissa nivelrikkotapauksissa varsin usein turvautumaan kirurgiaan, jossa vaurioitunut nivel korvataan keinonivelellä. Koirapuolella lonkkanivelen nivelrikossa on jo pitkään ollut yhtenä hoitovaihtona ollut reisiluun pään osteotomia. Nykyisin yhä useampi koira saa apua vakava-asteiseen ja voimakkaasti oireilevaan nivelrikkoonsa keinonivelkirurgiaa tekeviltä eläinlääkäreiltä.
Nivelrikko merkittävänä ikääntyvien ihmisten elämänlaadun alentajana ja yhteiskunnalle huomattavia kuluja aiheuttavana sairautena on luonnollisesti vilkkaan tutkimuksen kohteena. Lääketieteellisessä tutkimuksessa saatu tutkimustieto on usein suoraan sovellettavissa myös koirien hyödyksi. Kun sairauden syntymekanismit opitaan tuntemaan tulevaisuudessa paremmin, pystytään kehittämään lääkkeet, joilla nivelrikon syntymistä voidaan estää tai ainakin merkittävästi hidastaa. Jo nyt tunnetaan lääkeaineita, joilla nivelrikon syntymisen alkuvaiheen tapahtumiin voidaan vaikuttaa suotuisasti. Mielenkiintoisia käyttömahdollisuuksia voivat tarjota esimerkiksi synoviasolujen sytokiinituotantoa alentavat sekä rustomatriksia hajottavien metalloproteaasien tuotantoa estävät lääkeaineet.
Takaisin alkuun.